Comune di
Apiro

I campi contrassegnati con (*) sono obbligatori

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 relativo a falsità in atti e dichiarazioni mendaci, e di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli,

1. Di essere cittadino italiano;
   
        di essere cittadino di uno Stato appartenente all'Unione Europea;
   
        di essere cittadino di uno Stato non appartenente all'Unione Europea e di essere in possesso di permesso di soggiorno, in corso di validità;




2. Di essere residentedomiciliato (*) nel Comune di Apiro;




3. Che nessun altro componente del nucleo familiare ha fatto né farà richiesta finalizzata ad ottenere il medesimo beneficio;




4. Che il nucleo familiare è così composto:
   Inserire tutti i componenti del nucleo familiare attraverso il tasto "Aggiungi", compreso il nominativo di chi compila la domanda:
   

   Cognome	Nome	Richiedente	Luogo di nascita
   (*)	(*)	Richiedente	(*)
   Data di nascita	Codice Fiscale	Parentela
   (*)	(*)	(*)

   RimuoviAggiungi




5. Che:
   
   
   il nucleo familiare è monoreddito e si trova in difficoltà a seguito di sospensione, riduzione o chiusura dell'attività lavorativa in base alle disposizioni normative (DPCM o Ordinanze di restrizione in base al colore della zona) per fronteggiare l'emergenza Covid-19;
   Specificare le motivazioni (massimo 300 caratteri):
   

   
   
   il nucleo familiare trae reddito da attività di lavoro intermittente, occasionale, stagionale ecc., al momento interrotte o sospese in base alle disposizioni normative (DPCM o Ordinanze di restrizione in base al colore della zona) per fronteggiare l'emergenza Covid-19;

   Specificare le motivazioni (massimo 300 caratteri):
   

   
   
   il nucleo familiare a causa dell'emergenza Covid-19 si trova temporaneamente impossibilitato o in difficoltà a soddisfare le primarie esigenze di vita;

   Specificare le motivazioni (massimo 300 caratteri):
   

   
   
   il nucleo è composto da soggetti privi di qualsiasi reddito e/o copertura assistenziale;
   nucleo familiare segnalato da soggetti del terzo settore non beneficiari di titolari di trattamenti pensionistici validi ai fini del reddito;
   nucleo familiare in carico ai servizi sociali, anche beneficiari del reddito di cittadinanza, sulla base dei bisogni rilevati nell’ambito dell’analisi preliminare o del quadro di analisi da effettuarsi a cura dell'Assistente sociale di riferimento, con priorità per chi fruisce di un minore beneficio;
   nessun componente del nucleo familiare è beneficiario di reddito di cittadinanza, reddito di inclusione, contributo di autonoma sistemazione, cassa integrazione ordinaria e/o in deroga, indennità di disoccupazione, beneficiario di pensione/ assegni/ indennità, percepita anteriormente al 01.07.2021
   

   oppure
   i seguenti componenti beneficiano/hanno beneficiato di un sostegno al reddito (indicare quali fra queste tipologie e relativi importi - reddito di cittadinanza, reddito di inclusione, contributo di autonoma sistemazione, cassa integrazione ordinaria e/o in deroga, indennità di disoccupazione, pensione/ assegni/ indennità, ristori da Covid-19):

   Cognome	Nome	Tipo sostegno	Importo mensile	Importo ristoro
   (*)	(*)	(*)	(*)	(*)

   RimuoviAggiungi

6. Che i componenti del nucleo familiare, eccetto i minori, sono titolari dei seguenti conti correnti bancari/postali indicare intestatario e IBAN: (*)
   SìNo

   Cognome	Nome	IBAN	Banca
   (*)	(*)	(*)	(*)

   RimuoviAggiungi

   e che complessivamente considerati sugli stessi conti correnti non vi è saldo disponibile, alla data dell’01 dicembre 2021 e della presentazione della presente istanza, superiore a (barrare casella con X):
   € 2.000 nel caso di nucleo familiare con un solo componente
   € 4.000 nel caso di nucleo familiare con due componenti
   € 6.000 nel caso di nucleo familiare con tre componenti
   € 8.000 nel caso di nucleo familiare con quattro o più componenti

7. che alla data di presentazione della domanda i membri del nucleo familiare hanno la seguente situazione lavorativa (*):

   Cognome	Nome	Situazione lavoro	Eventuale sostegno reddito percepito
   (*)	(*)	OccupatoCassa integrazioneDisoccupatoIn attesa di occupazione (*)	(*)

   RimuoviAggiungi

8. Di NON sostenere nessuna spesaDi sostenere una o più delle seguenti spese:
   canone di locazione

   indicare l’importo mensile € (*)

   mutuo per abitazione di residenza

   indicare l’importo mensile € (*)

   altri prestiti finanziari

   specificare la motivazione (*) e indicare l’importo mensile € (*)
9. Di essere a conoscenza che il Comune di Apiro in sede di istruttoria o successivamente all’erogazione dei buoni spesa, potrà esprimere accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali per la verifica di quanto dichiarato; (*)
10. Di essere consapevole che il trattamento dei propri dati viene svolto dal Comune di Apiro, per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e dal regolamento europeo sulla protezione dei dati personali n. 679/2016 (DGPR) e che il responsabile della protezione dei dati è il Dott.Fabio Trojani; (*)
11. Di accettare tutte le condizioni individuate dal Comune di Apiro che consentiranno l’accesso al beneficio nonché, con la firma della presente istanza, il conferimento della delega al Comune di Apiro in caso di accoglimento della presente istanza e limitatamente al contributo concesso, ad effettuare il pagamento del corrispettivo per buoni spesa direttamente al titolare/ai titolari dell’attività commerciale accreditata dal Comune; (*)

l'erogazione di buoni-corrispettivo multiuso per la spesa di alimenti e beni di prima necessità in proprio favore, a beneficio del proprio nucleo familiare, presso i negozi ed esercizi convenzionati presenti sul sito internet istituzionale del comune.

l'erogazione di un contributo fino ad un massimo di €500 per il sostegno al pagamento del canone di locazione abitativo e dichiara di essere titolare di un contratto di locazione (regolarmente registrato) di abitazione sita presso il Comune di Apiro.

l'erogazione di un contributo fino ad un massimo di €200 per il sostegno al pagamento delle bollette per utenze (luce, gas e acqua) di cui allega copia, delegando il personale del Comune di Apiro a procedere al versamento di quanto dovuto.

 

Allegare alla presente copia di un documento di identità.
(*) (Formato consentito: PDF, JPG e ZIP - Dimensione massima: 10Mb)

 

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